平安e生保（保證續(xù)保版 2020）醫(yī)療保險(xiǎn)

1、所屬公司

平安健康

2、產(chǎn)品特色

屬于百萬(wàn)醫(yī)療產(chǎn)品，提供一般醫(yī)療和惡性腫瘤醫(yī)療保障，保證續(xù)保6年。

3、基本信息

投保年齡：0-50周歲

繳費(fèi)方式：與保險(xiǎn)公司約定

保險(xiǎn)期限：1年

等待期：30天

一、醫(yī)院范圍

如無(wú)特別約定,本主險(xiǎn)合同中所涉及的醫(yī)院均指在中華人民共和國(guó)境內(nèi)（港、澳、臺(tái)地區(qū)除外）合法經(jīng)營(yíng)的二級(jí)以上（含二級(jí)）公立醫(yī)院的普通部，如果被保險(xiǎn)人在本主險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院范圍外接受診療，尤其是在私立醫(yī)院，公立醫(yī)院特需部、vip部、國(guó)際部或國(guó)際醫(yī)療中心接受診療的，對(duì)于因此產(chǎn)生的所有醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)公司將不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

二、一般醫(yī)療保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害事故或在等待期后因患疾病，在本主險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院接受治療產(chǎn)生如下醫(yī)療費(fèi)用的，保險(xiǎn)公司依照下列約定在一般醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付限額內(nèi)給付保險(xiǎn)金：

1、住院醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，對(duì)于住院期間在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。

對(duì)等待期后本主險(xiǎn)合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本主險(xiǎn)合同到期日后30 日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司仍然按照約定的方法計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。

2、特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：

（1）門(mén)診腎透析費(fèi)；

（2）門(mén)診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用；

（3）器官移植后的門(mén)診抗排異治療費(fèi)；

（4）門(mén)診手術(shù)費(fèi)。

對(duì)于因上述治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。

3、住院前后門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人在住院前7日內(nèi)或出院后30日內(nèi)，與該次住院相同原因而發(fā)生的合理且必要的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。

住院前后門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用中不包括上述第2項(xiàng)所列明的特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

三、惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金

在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)確診初次發(fā)生惡性腫瘤，在醫(yī)院接受治療的，保險(xiǎn)公司首先按照前款約定給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金，當(dāng)保險(xiǎn)公司累計(jì)給付金額達(dá)到一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的年度賠付限額后，保險(xiǎn)公司依照下列約定在惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金賠付限額內(nèi)給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金：

1、惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療的，對(duì)于住院期間在醫(yī)院發(fā)生的合理且必要的惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。

對(duì)等待期后本主險(xiǎn)合同到期日前發(fā)生的且延續(xù)至本主險(xiǎn)合同到期日后 30 日內(nèi)的住院治療，對(duì)于合理且必要的惡性腫瘤住院醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司仍然按照約定的方法計(jì)算并給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。

2、惡性腫瘤特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人因罹患惡性腫瘤在醫(yī)院進(jìn)行如下治療發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用：

門(mén)診惡性腫瘤治療費(fèi)，包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi)用。

保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。

3、惡性腫瘤住院前后門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用

被保險(xiǎn)人在住院前7日內(nèi)或出院后30日內(nèi)，因?yàn)閻盒阅[瘤而發(fā)生的合理且必要的門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司按本主險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)金計(jì)算方法，計(jì)算并給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金。

惡性腫瘤住院前后門(mén)診急診醫(yī)療費(fèi)用中不包括上述第2項(xiàng)所列明的惡性腫瘤特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。

四、醫(yī)療保險(xiǎn)金計(jì)算方法

在本主險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害經(jīng)確診需要住院治療、特殊門(mén)診治療或住院前后門(mén)診急診治療的，對(duì)于在本主險(xiǎn)合同約定的醫(yī)院進(jìn)行上述治療發(fā)生的、合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，即保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，按照如下公式計(jì)算每次就診應(yīng)當(dāng)給付的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金或惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金：一次就診應(yīng)當(dāng)給付的醫(yī)療保險(xiǎn)金 = （被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額-年免賠額余額）*賠付比例說(shuō)明：

（1）一次就診指一次住院，或一次門(mén)診（包括特殊門(mén)診或一般門(mén)診急診）。

一次住院指被保險(xiǎn)人因疾病或意外傷害住院治療，自入院日起至出院日止之期間。

一次門(mén)診指被保險(xiǎn)人在一日（零時(shí)起至二十四時(shí)止）在同一所醫(yī)院同一個(gè)科室的就診。

（2）被保險(xiǎn)人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的有效金額 = 被保險(xiǎn)人每次就診發(fā)生的合理且必要的屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用 - 被保險(xiǎn)人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療獲得的費(fèi)用補(bǔ)償；

（3）年免賠額：指一個(gè)保單年度內(nèi)須先由被保險(xiǎn)人自行承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用金額。

年免賠額余額：指本保單年度內(nèi)經(jīng)本次理賠的“醫(yī)療費(fèi)用的有效金額”抵扣剩余的免賠額。被保險(xiǎn)人從基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療獲得的費(fèi)用補(bǔ)償不能用于抵減免賠額，從其他途徑獲得的費(fèi)用補(bǔ)償可以用于抵減免賠額。

（4）賠付比例：如投保時(shí)被保險(xiǎn)人以有基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的身份參保、但就診時(shí)未使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療的，則賠付比例為 60%；其他情況下，該賠付比例為 100%。

（5）最高給付金額：被保險(xiǎn)人無(wú)論一次或多次在醫(yī)院進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司累計(jì)給付的一般醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的年度賠付限額。

當(dāng)一般醫(yī)療保險(xiǎn)金的給付達(dá)到年度賠付限額時(shí)，一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任終止；如被保險(xiǎn)人繼續(xù)對(duì)其等待期后經(jīng)確診初次發(fā)生的惡性腫瘤進(jìn)行治療，保險(xiǎn)公司給付惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金，且保險(xiǎn)公司累計(jì)給付的惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金不超過(guò)惡性腫瘤醫(yī)療保險(xiǎn)金的年度賠付限額。

（6）補(bǔ)償原則：若被保險(xiǎn)人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、工作單位、本公司在內(nèi)的任何商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等）取得補(bǔ)償?shù)?，保險(xiǎn)公司將按上述約定計(jì)算并給付保險(xiǎn)金，且最高給付金額不超過(guò)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除其所獲補(bǔ)償后的余額。

五、惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金

被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤的，保險(xiǎn)公司按照惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金額給付惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

無(wú)論被保險(xiǎn)人在一個(gè)保單年度或多個(gè)保單年度、初次發(fā)生一種或多種惡性腫瘤，惡性腫瘤津貼保險(xiǎn)金給付僅限一次。住院就醫(yī)安排費(fèi)用保險(xiǎn)金在本主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人在等待期后因疾病或意外傷害經(jīng)醫(yī)院診斷必須住院治療，經(jīng)過(guò)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)并審核通過(guò)后，保險(xiǎn)公司將安排被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)公司指定范圍內(nèi)的醫(yī)院住院治療。由此產(chǎn)生相關(guān)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司將在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)住院就醫(yī)安排費(fèi)用保險(xiǎn)金。本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任不涉及免賠額亦不包括任何被保險(xiǎn)人住院治療的醫(yī)院所收取的費(fèi)用。

在本主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)一次住院就醫(yī)安排費(fèi)用保險(xiǎn)金。住院就醫(yī)安排費(fèi)用保險(xiǎn)金將由保險(xiǎn)公司直接支付給提供就醫(yī)安排服務(wù)的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，被保險(xiǎn)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用且不應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)摬糠直ｋU(xiǎn)金的支付。

六、惡性腫瘤第三方診療費(fèi)用保險(xiǎn)金

在本主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)且等待期滿后，被保險(xiǎn)人自其出生以來(lái)初次經(jīng)保險(xiǎn)公司認(rèn)可的醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生確診罹患或疑似惡性腫瘤的，經(jīng)過(guò)向保險(xiǎn)公司的申請(qǐng)，可獲取中國(guó)大陸境內(nèi)三級(jí)甲等醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專(zhuān)家根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的書(shū)面醫(yī)療檢查報(bào)告作出的獨(dú)立第三方診療意見(jiàn)。由此產(chǎn)生的專(zhuān)家診療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司在本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任限額范圍內(nèi)承擔(dān)惡性腫瘤第三方診療費(fèi)用保險(xiǎn)金。本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任不涉及免賠額。

在本主險(xiǎn)合同保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司僅承擔(dān)一次惡性腫瘤第三方診療費(fèi)用保險(xiǎn)金。

惡性腫瘤第三方診療費(fèi)用保險(xiǎn)金將由保險(xiǎn)公司直接支付給提供專(zhuān)家診斷意見(jiàn)的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，被保險(xiǎn)人無(wú)需支付該部分費(fèi)用且不應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)?jiān)摬糠直ｋU(xiǎn)金的支付。

七、惡性腫瘤豁免保險(xiǎn)費(fèi)

被保險(xiǎn)人在等待期后經(jīng)醫(yī)院確診初次發(fā)生惡性腫瘤，如在該保證續(xù)保期間內(nèi)，您繼續(xù)續(xù)保的，保險(xiǎn)公司免予收取該保證續(xù)保期間內(nèi)剩余各保單年度的保險(xiǎn)費(fèi)。該保證續(xù)保期間結(jié)束后，保險(xiǎn)公司不再承擔(dān)豁免保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任，本項(xiàng)保險(xiǎn)責(zé)任終止。

保險(xiǎn)公司僅對(duì)被保險(xiǎn)人初次發(fā)生的一種惡性腫瘤承擔(dān)豁免保險(xiǎn)費(fèi)的責(zé)任。